Correção de escoliose (neuromuscular): Liberação anterior e corpectomia apical
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Visão geral
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A escoliose neuromuscular é o segundo tipo mais comum de doença da coluna vertebral, depois da Escoliose Idiopática do Adolescente (EIA).
O termo escoliose neuromuscular descreve uma deformidade não congênita da coluna vertebral que ocorre em pacientes com qualquer tipo de diagnóstico neuromuscular preexistente.
Os pacientes com escoliose neuromuscular continuam sendo um desafio cirúrgico, não apenas por causa da deformidade da coluna, mas porque esses pacientes têm uma saúde geral frágil. É por essa razão que esses pacientes são mais bem tratados em centros com o apoio de uma equipe multidisciplinar (MDT), já que a deformidade da coluna vertebral é apenas uma faceta de suas necessidades gerais de saúde.
É importante entender que o termo escoliose neuromuscular inclui um grande número de diagnósticos e patologias neurológicas subjacentes e, embora a apresentação de muitos desses pacientes com deformidade da coluna vertebral possa ser semelhante, as diferenças sutis e as complexidades da condição médica subjacente limitam a generalização completa ao decidir sobre o tratamento.
Dito isso, independentemente do diagnóstico subjacente, o resultado posterior de uma deformidade de escoliose neuromuscular progressiva em um paciente é semelhante. Em muitos casos, uma grande deformidade causará dificuldades nos cuidados diários e no posicionamento, na deambulação (em pacientes ambulatoriais) e no posicionamento em cadeira de rodas ou no equilíbrio sentado naqueles que não conseguem andar ou ficar em pé. Com o tempo, a deformidade pode contribuir para a dor (impacto costo-pélvico), alterações na integridade da pele (úlceras de pressão), bem como comprometimento pulmonar e cardíaco secundário a efeitos mecânicos no volume torácico e na complacência.
Este caso envolve um paciente com paralisia cerebral que teve um encaminhamento tardio para nossa instituição e, portanto, apresentava uma escoliose neuromuscular significativa.
A paralisia cerebral é a condição neuromuscular mais comum observada pelos cirurgiões ortopédicos. Ela resulta de uma lesão estática do neurônio motor superior que interfere no desenvolvimento do sistema motor (antes dos 2 anos de idade). A lesão geralmente é causada por uma lesão anóxica no período perinatal, mas o abuso infantil (lesão não acidental) é outra causa de lesão cerebral que pode levar à paralisia cerebral.
Os subtipos de paralisia cerebral incluem os tipos unilateral de tom mais alto, bilateral de tom mais alto, discinético, atáxico ou misto. A incidência geral de escoliose na paralisia cerebral é de 25%, mas a prevalência de escoliose e o risco de ser diagnosticado com escoliose moderada ou grave estão relacionados ao subtipo e ao Sistema de Classificação da Função Motora Grossa (GMFCS). O GMFCS é uma classificação de 1 a 5 (1 – criança normal, pode andar, correr, subir escadas etc.; 2 – anda na maioria dos ambientes, tem dificuldade de equilíbrio em terrenos irregulares/usa corrimão para subir escadas etc.; 3 – anda usando um dispositivo de mobilidade manual e usa cadeira de rodas para distâncias mais longas; 4 – requer cadeira de rodas predominantemente, mas pode ficar em pé e talvez se mobilizar com ajuda em distâncias muito curtas dentro de casa; 5 – depende de cadeira de rodas e tem capacidade limitada de manter a postura do tronco e da cabeça).
A espasticidade, a fraqueza muscular e o controle muscular incompleto contribuem para o comprometimento do controle do tronco e o desenvolvimento de deformidade da coluna vertebral. À medida que as crianças crescem, seu corpo aumenta de tamanho e peso. Normalmente, essas forças adicionais que atuam sobre a coluna vertebral em crescimento são equilibradas pela atividade muscular simétrica; no entanto, isso não ocorre em crianças com paralisia cerebral. Um ciclo vicioso de tônus muscular patológico, aumento da curvatura e subsequentes distúrbios de crescimento vertebral inibitórios secundários na concavidade da curva alimenta a rigidez da curva, bem como a deformidade vertebral e espinhal progressiva.
O risco de desenvolver escoliose, e o risco de uma escoliose mais grave, está relacionado à idade da primeira apresentação e ao nível GMFCS.
A maior parte da progressão da escoliose ocorre durante o crescimento de crianças e adolescentes, especialmente durante o surto de crescimento puberal na adolescência. A progressão adicional da escoliose foi relatada em adultos com paralisia cerebral, com uma variação entre 1,4 e 4,4 graus por ano.
Quanto mais grave a criança for afetada, maior será o risco de desenvolver escoliose e a progressão dessa escoliose. Na extremidade mais grave do espectro, uma criança com paralisia cerebral que não consegue se sentar de forma independente (GMFCS 5) pode ter um risco de até 90% de desenvolver escoliose, em comparação com uma criança com paralisia cerebral que caminha, onde o risco de desenvolver escoliose é muito menor. A escoliose geralmente se desenvolve entre 6 e 10 anos de idade. Ela é flexível no início, mas tende a se tornar mais rígida com o tempo.
Foi relatada uma taxa de complicações importantes de 36% após a cirurgia de deformidade da coluna vertebral em pacientes com paralisia cerebral, com uma taxa de reoperação relacionada à coluna vertebral de 14,0%. Em uma série publicada de 257 pacientes com paralisia cerebral, 24,9% das complicações ocorreram no período perioperatório e 7% dos pacientes tiveram mais de uma complicação. As complicações mais comuns foram problemas na ferida (6,2%) e pulmonares (10,9%), infecções profundas na ferida (3,1%) e complicações relacionadas a instrumentos (2,3%). 4,3% dos pacientes morreram entre 3 meses e 5,6 anos de pós-operatório (36% dessas mortes ocorreram no período de um ano após a cirurgia e 18% foram diretamente relacionadas à cirurgia de deformidade da coluna vertebral).
Casos:
Na maioria das vezes, a correção de uma escoliose neuromuscular envolve uma fixação posterior longa, possivelmente na pélvis, após a realização de uma liberação da coluna posterior e osteotomias antes da instrumentação. Ocasionalmente, é necessária uma liberação anterior antes da cirurgia posterior. Se for necessária uma liberação anterior, é melhor que ela seja feita no mesmo dia da cirurgia posterior. Não acredito que uma curva da magnitude apresentada por esse paciente possa ser corrigida de forma confiável e segura em uma única operação de estágio. Os pacientes com escoliose neuromuscular geralmente são osteopênicos ou osteoporóticos e a aplicação de uma grande força ao tentar uma correção instrumentada pode resultar em falha na interface metal/osso. Nesse paciente, mesmo que alguém estivesse confiante de que poderia corrigir a deformidade da coluna vertebral em uma única operação, a pele e os tecidos moles subjacentes poderiam estar muito contraídos para fechar de forma confiável após a correção. Por essas razões, optei por uma correção em etapas.
A estratégia cirúrgica, depois de entrar em contato com a equipe mais ampla da MDT e meus colegas de cirurgia plástica, foi aplicar tração longitudinal no paciente por um período de várias semanas para determinar inicialmente a rigidez da curva e começar a esticar os tecidos moles contraídos no lado da concavidade da curva; Se a curva estivesse rígida e o tecido mole contraído [cenário mais provável], isso seria seguido por uma liberação anterior e corpectomia apical (remoção do corpo vertebral anterior e dos pedículos até o nível dos processos transversos) com a possibilidade de uma liberação posterior apical e conclusão da vertebrectomia apical (remoção dos componentes ósseos remanescentes da vértebra apical) se a curva permanecesse rígida; posteriormente, aplicaríamos mais tração por um período de 2 a 4 semanas (HALO – Gravidade, de modo a permitir que o paciente se sentasse e saísse da cama) antes de realizar a correção instrumental posterior definitiva final e a fusão.
Aplicamos um anel HALO na cabeça do paciente e inserimos um pino femoral distal em ambos os fêmures distais duas semanas antes da liberação anterior e da corpectomia apical. Isso permitiu a aplicação de tração longitudinal no leito antes da liberação anterior e da corpectomia apical. Apresentarei essa operação neste módulo. A abordagem toraco-lombar anterior da coluna vertebral foi subdiafragmática, pois eu só precisava expor os discos de T11/12 a L4/5. Para ver uma abordagem tóraco-lombar em que o diafragma é retirado para ajudar na exposição da coluna, leia a técnica da OrthOracle:
Os leitores da OrthOracle também acharão interessantes as seguintes técnicas de instrução relacionadas:
Autor: Neil Upadhyay FRCS(Tr & Orth)
Instituição: The Avon Orthopaedic centre, Southmead Hospital, Bristol, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
