Defeito osteocondral (tálus): HAMIC (Chondrotissue by Biofuse) e osteotomia maleolar medial
Visão geral
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O tornozelo é a terceira articulação mais comum (depois do joelho e do cotovelo) a ser afetada pela osteocondrite dissecante, com incidência de aproximadamente 0,09%, e mais comumente se apresenta durante a segunda década de vida. Vários estudos mostraram que a maioria dessas lesões está localizada nas zonas centro-medial e centro-lateral. As lesões mediais tendem a ser mais profundas e estão associadas a alterações subcondrais. A natureza mais profunda, às vezes cística, das lesões mediais do tálus pode ser interpretada como um apoio à teoria de que uma fisiopatologia diferente do trauma pode contribuir para o desenvolvimento dessas lesões.
A capacidade limitada de cicatrização das lesões osteocondrais do tálus é multifatorial. 60% do tálus é coberto por cartilagem, que por si só tem pouca capacidade regenerativa intrínseca devido à sua avascularização. A cartilagem depende da nutrição do líquido sinovial e do osso subcondral. O tálus também tem um suprimento sanguíneo deficiente, o que reduz ainda mais a capacidade de cicatrização da cartilagem do tálus após uma lesão. O suprimento de sangue para o tálus vem de uma rede anastomótica complexa entre os angiossomos arteriais peroneal, tibial posterior e tibial anterior. Essa rede complexa de vários vasos resulta em certas “áreas de bacias hidrográficas”, com suprimento insuficiente de sangue, que ficam nas margens dessas áreas, onde há uma sobreposição limitada dos vasos.
Um estudo cadáver de Lomax et al., 2014, mostrou perfusão relativamente ruim nas seções póstero-medial, póstero-lateral e médio-medial do osso subcondral. Shepherd et al (1999) encontraram uma espessura de 0,7 a 1,2 mm no tornozelo em comparação com 1,5 a 2,6 mm no joelho, o que pode reduzir a capacidade da cartilagem local de resistir a cargas de cisalhamento e impacto.
As estratégias de reparo artroscópico da cartilagem incluem a estimulação da medula óssea por perfuração intra-articular, conhecida como microfratura, e também perfuração retrógrada. A estimulação da medula óssea é frequentemente usada como a primeira linha de tratamento após o fracasso das medidas não operacionais. As células e os fatores de crescimento provenientes da medula óssea estimulam o reparo, levando à formação de fibrocartilagem dentro do defeito. A fibrocartilagem é composta principalmente de colágeno tipo I, em vez de colágeno tipo II, que é predominante na cartilagem hialina que reveste as articulações sinoviais. Embora o colágeno tipo I seja biomecânica e estruturalmente inferior à cartilagem hialina natural, a técnica produz uma melhora clínica confiável com redução da dor e aumento da função em 65% a 90% dos casos.
Há uma variedade de indicadores prognósticos relevantes associados à estimulação da medula óssea, incluindo a idade do paciente, a cronicidade da lesão, o tamanho, a localização e a contenção, além da presença de cistos subcondrais ou degeneração articular associada. O tamanho do OLT mostra uma relação inversa com o resultado após a microfratura. Chuckpaiwong et al revisaram 105 lesões osteocondrais do tornozelo tratadas artroscopicamente e o tamanho da lesão foi fortemente correlacionado com o sucesso do resultado. Nenhuma falha de tratamento foi relatada quando as lesões tinham um diâmetro médio inferior a 15 mm, enquanto apenas 3% dos pacientes tiveram um resultado bem-sucedido com uma lesão de 15 mm ou maior. Um outro estudo realizado por Choi et al. relatou achados semelhantes, com lesões abaixo de 15 mm2 baseadas em imagens de RM obtendo resultados clínicos bem-sucedidos, e resultados ruins nas lesões acima de 15 mm.
Portanto, a microfratura continua sendo o padrão ouro para lesões com menos de 15 mm2, embora, mesmo quando desse tamanho, as lesões talares do ombro, as lesões císticas e aquelas com alterações degenerativas associadas nas superfícies tibial e talar estejam associadas a resultados piores.
As limitações das técnicas artroscópicas de estimulação da medula óssea no tratamento de lesões maiores e como revisão de tratamentos fracassados levaram à adoção de outras técnicas cirúrgicas.
As estratégias de regeneração da cartilagem incluem o implante autólogo de condrócitos (ACI) e o implante autólogo de condrócitos induzido por matriz (MACI). Essas técnicas geralmente são consideradas após o insucesso do tratamento artroscópico de estimulação da medula óssea ou podem ser usadas para tratar lesões maiores que provavelmente não responderão ao tratamento artroscópico.
O ACI e o MACI são procedimentos de dois estágios nos quais a cartilagem hialina é colhida do tálus anterior ou da parte sem carga do joelho no primeiro estágio. A cartilagem é cultivada para expandir a população de condrócitos, antes que os condrócitos sejam reimplantados na lesão osteocondral e mantidos no lugar, seja costurando um remendo periosteal sobre o defeito ou usando uma matriz de colágeno. O objetivo é regenerar uma nova cartilagem hialina que possa incorporar e preencher a lesão condral.
Diferentemente dos procedimentos ACI (implante autólogo de condrócitos) e MACI (implante autólogo de condrócitos induzido por matriz), que exigem a coleta de cartilagem durante o primeiro procedimento e, em seguida, um segundo procedimento para implantar as células, o procedimento HAMIC é uma técnica de um estágio. Giannini et al compararam 56 pacientes que receberam ACI com 25 pacientes tratados com AMIC em uma etapa. Seu grupo não encontrou nenhuma diferença na melhora dos escores de resultados e relatou achados semelhantes na ressonância magnética e na artroscopia de segunda vista. A Condrogênese Induzida por Matriz Autóloga (AMIC) é uma técnica que utiliza uma membrana de colágeno suíno em associação com técnicas de estimulação da medula óssea para tratar lesões osteocondrais.
A HAMIC é uma técnica que utiliza ácido poliglicólico (PGA) e scaffold de hialuronina (Chondrotissue®️) para tratar lesões osteocondrais. Esse andaime é, na verdade, uma membrana impregnada com ácido hialurônico liofilizado de alta concentração. A membrana proporciona cobertura imediata do defeito osteocondral, bem como estabilidade mecânica sobre a superfície da lesão. Ela é porosa e atua como um substrato para o crescimento das células-tronco e dos fatores de crescimento produzidos a partir da estimulação da medula óssea. A adição de ácido hialurônico estimula a condrogênese das células-tronco e resulta em colágeno tipo II. A membrana é totalmente absorvida em 4 meses.
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Enxerto osteocondral do tálus (procedimento OATS)
Autor: Nick Cullen FRCS
Instituição: The Royal National Orthopaedic Hospital, Stanmore, UK.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
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