Denervação da articulação facetária (coluna lombar) usando o gerador IonicRF da Abbott
Visão geral
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A espondilose lombar é uma condição muito comum e é frequentemente vista como parte do processo normal de envelhecimento da coluna vertebral. O termo é usado para descrever as alterações degenerativas observadas na coluna vertebral, que incluem a degeneração da articulação facetária e do disco. Essas alterações podem resultar no desenvolvimento de dor nas costas. Se alguma das alterações degenerativas causar compressão das raízes nervosas, isso pode causar dor radicular neuropática que se apresenta como ciática nos membros inferiores.
A dor nas costas relacionada a alterações degenerativas é comum e normalmente pode ser controlada com a otimização da função muscular e a manutenção da atividade física; a fisioterapia é útil para aconselhar exercícios relevantes de estabilidade do núcleo e fortalecimento dos músculos glúteos para apoiar a coluna e o alinhamento da posição em pé, além de exercícios de alongamento para evitar espasmos musculares localizados. Entretanto, a dor contínua nas costas pode causar perda progressiva da função e incapacidade de realizar atividades diárias normais.
A orientação nacional sobre o tratamento da dor lombar e radicular foi divulgada pelo NICE em 2016(https://www.nice.org.uk/guidance/ng59). Se os pacientes tiverem “sinais de alerta”, eles devem ser encaminhados para exames de imagem urgentes. Esses “sinais de alerta” incluem dor noturna, mal-estar sistêmico, déficit neurológico progressivo, deformidade focal progressiva e dor contínua resistente ao tratamento conservador. Para os pacientes que não apresentam sinais de alerta, a ferramenta STarT Back pode ser usada para planejar o caminho de tratamento a ser seguido; ela foi desenvolvida pela Keele University para estratificar a gravidade dos sintomas associados à dor lombar e é comumente usada na atenção primária e nos serviços de triagem(https://startback.hfac.keele.ac.uk) para orientar o tratamento inicial. Se não houver uma causa estrutural para a dor lombar ou se houver muitas alterações degenerativas sem uma causa focal específica para a dor, isso é classificado como dor lombar inespecífica. Para o tratamento da dor lombar não específica, a melhor opção normalmente é o autocuidado e, possivelmente, um programa psicossocial e físico combinado, se houver um disponível no local.
Para pacientes com dor lombar específica, em que há uma causa estrutural focal que se correlaciona com os sintomas do paciente, as opções incluem terapia de injeção para identificar as fontes de dor e tratá-las. O efeito das injeções de esteroides dura pouco tempo, portanto, elas são usadas na maioria dos pacientes para interromper o ciclo de dor repetitiva e espasmo muscular, permitindo que eles continuem com medidas conservadoras; apenas raramente os pacientes precisam de cirurgia formal. As injeções de esteroides são mais bem-sucedidas quando usadas para um prolapso de disco agudo, uma vez que o prolapso geralmente se resolve quando o efeito do esteroide passa. No entanto, outras patologias degenerativas da coluna vertebral não melhoram espontaneamente com o tempo, e é por isso que os pacientes precisam ser capazes de autogerenciar seus sintomas ou considerar um tratamento alternativo.
A dor lombar pode ser causada pela dor das articulações facetárias degenerativas ou pela doença degenerativa do disco. Tradicionalmente, as injeções de esteroides nas articulações facetárias eram usadas para a dor nas articulações facetárias. Isso proporcionava um alívio de curto prazo da dor originada nas articulações, mas geralmente desaparecia após algumas semanas ou meses. A orientação atual sugere que se busque tratamentos que proporcionem um alívio mais duradouro dos sintomas e a denervação da articulação facetária pode ser usada para isso. Para confirmar que a dor está vindo da articulação facetária, uma injeção diagnóstica de anestésico local é aplicada ao redor do nervo sensorial do ramo medial desse nível espinhal, o que bloqueará a sensação de dor dessa articulação facetária. Deve-se usar um pequeno volume de anestésico local para evitar a anestesia de outras estruturas e níveis adjacentes (Wahezi SE et al, PM R 2018). Se o anestésico local diagnóstico “bloqueio do ramo medial” reduzir a dor, é apropriado prosseguir com a denervação por radiofrequência da articulação facetária. Isso pode melhorar a dor na articulação facetária por dois ou três anos, mas há uma chance de que a dor retorne durante esse período. A maioria dos estudos usa um ponto de corte de >50% de redução do escore de dor após o bloqueio do ramo medial para considerar a possibilidade de prosseguir com a denervação por radiofrequência, embora valha a pena considerar que também pode haver um efeito placebo que pode confundir. É provável que o bloqueio do ramo medial seja um indicador prognóstico melhor do que a injeção intra-articular da articulação facetária ao examinar a resposta de longo prazo à denervação da articulação facetária(Cohen SP et al, Reg Anesth Pain Med 2015).
A denervação por radiofrequência envolve a inserção de uma agulha especializada sob orientação fluoroscópica ou de ultrassom, de modo que a ponta fique próxima ao ramo medial (dorsal) da raiz nervosa que sai no aspecto dorsal medial do processo transverso da vértebra lombar. Não é possível ver o nervo na imagem, portanto, a posição do nervo é presumida com base em estudos anatômicos e em um bloqueio anterior positivo do ramo medial. Em seguida, uma sonda é inserida nessa agulha e uma corrente é passada através dela para coagular os tecidos ao redor da ponta da agulha. Isso interrompe o suprimento sensorial para as articulações facetárias e tem como objetivo remover a sensação de dor dessa articulação. Isso não elimina as alterações degenerativas subjacentes e a dor geralmente retorna em dois ou três anos.
Há várias empresas diferentes que projetaram equipamentos de denervação por radiofrequência. Eu uso o equipamento Abbott Neurotherm nessa técnica, pois ele utiliza agulhas de diâmetro menor do que outros equipamentos (o que produz menos dor pós-operatória) e permite que as preferências do cirurgião sejam salvas para facilitar o processo durante o procedimento.
Os leitores da OrthOracle acharão interessantes as seguintes técnicas de instrução associadas:
Bloqueio da raiz nervosa lombar
Fusão intercorporal lombar anterior L5/S1 [Globus INDEPENDENCE MIS®].
Descompressão da coluna lombar na linha média (para estenose espinhal)
Autor: Mr Stephen Morris FRCS (Tr & Orth).
Instituição: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
