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A compressão metastática da medula espinhal (MSCC) é a compressão da medula espinhal ou da cauda equina por depósitos metastáticos na coluna vertebral, resultando em compressão neural direta ou fratura patológica com instabilidade. É uma condição incomum na população em geral, com uma incidência de até 80 casos por milhão. Entretanto, em pacientes com câncer, a incidência é de cerca de 5%. 23% dos pacientes com MSCC a desenvolverão como a primeira apresentação do câncer. Os sintomas e sinais podem ser rapidamente progressivos e exigir intervenção emergencial para evitar paralisia de longo prazo. Portanto, é essencial ter um bom conhecimento sobre o CECM e ter um baixo limiar de investigação se os sintomas sugerirem CECM.

A incidência de metástases ósseas é mais comum no câncer de mama, seguido pelos cânceres de próstata, tireoide, pulmão, rim e gastrointestinal. Elas se desenvolvem por disseminação via plexo venoso (de Batson), suprimento arterial, linfáticos ou invasão direta. A coluna torácica e lombar são mais frequentemente envolvidas do que a coluna cervical e cerca de 50% dos pacientes com metástases na coluna podem ter vários níveis envolvidos. A doença metastática é muito mais comum do que os tumores ósseos primários que afetam a coluna vertebral, mas, na presença de uma única lesão neoplásica na coluna vertebral e sem lesão primária óbvia de órgão sólido, o tumor ósseo primário deve ser considerado e tratado em discussão com a unidade regional de tumores ósseos.

O National Institute for Clinical Excellence (NICE) publicou orientações sobre o tratamento do CECM. Essa orientação inclui o uso de esteroides para reduzir o edema ao redor do tumor, aconselha o repouso no leito para reduzir as forças através da medula espinhal e os horários em que a ressonância magnética deve ser realizada. Ele confirma que deve haver uma discussão cuidadosa entre o cirurgião espinhal e o oncologista para decidir quais opções de tratamento seriam adequadas para o paciente e garantir que o paciente receba todas as opções adequadas para que possa dar seu consentimento informado.

Como parte da avaliação do paciente, existem sistemas de pontuação para calcular a saúde e a função gerais, bem como o efeito do tumor na coluna vertebral e na medula espinhal. Esses sistemas incluem o Spinal Neoplastic Instability Score (SINS), o escore de Tokuhashi e o escore de Tomita. Descobriu-se que eles predizem a sobrevivência e podem ajudar no planejamento da magnitude da cirurgia.

Tomita K et al (2001): Surgical strategy for spinal metastases (Estratégia cirúrgica para metástases da coluna vertebral). Spine 26(3):298-306

Tokuhashi, Y et al (2005). A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic spine tumor prognosis(Um sistema de pontuação revisado para avaliação pré-operatória do prognóstico do tumor metastático da coluna). Spine 30(19):2186-2191

As opções para o tratamento do CECM geralmente envolvem radioterapia, quimioterapia, estabilização e descompressão posterior, descompressão anterior/corpectomia, ressecção em bloco ou cuidados paliativos. As diretrizes do NICE afirmam que a cirurgia deve ser considerada para o CCM na presença de instabilidade ou quando a dor lombar significativa não tiver melhorado com medidas conservadoras. O principal objetivo da cirurgia ou do tratamento não-operatório ativo é obter a descompressão da medula espinhal e, ao mesmo tempo, garantir a estabilidade, e isso deve ser iniciado assim que for possível com segurança se o paciente tiver um déficit neurológico progressivo.

Ao considerar o método exato de intervenção cirúrgica, verificou-se que a realização de cirurgia descompressiva sem estabilização pode resultar em um resultado funcional pior, pois a maioria das metástases está no corpo vertebral ou no pedículo e a descompressão posterior pode aumentar as forças através da coluna anterior, resultando em colapso ou fratura. Por esse motivo, a descompressão posterior isolada só deve ser realizada para metástases localizadas na lâmina ou no espaço epidural e se não houver risco de instabilidade. Portanto, o procedimento mais comum para o CCM na coluna torácica e lombar é a estabilização posterior com descompressão usando parafusos pediculares.

Este caso discute um paciente que apresentou MSCC sem histórico de câncer anterior. O escore de Tokuhashi sugeria uma sobrevida média de menos de 6 meses e o SINS sugeria que a metástase era estruturalmente instável. O paciente decidiu que desejava prosseguir com a intervenção cirúrgica e foi submetido a uma estabilização e descompressão posterior. Os exames pré-operatórios não identificaram um câncer primário, mas mostraram que o paciente tinha baixos níveis de proteína/albumina e estava caquético. Há uma grande chance de problemas de cicatrização de feridas após a cirurgia para MSCC devido aos baixos níveis de proteína e ao fato de que a radioterapia geralmente é realizada no período pós-operatório.

Em vez de realizar uma exposição ampla com elevação muscular, decidiu-se realizar uma estabilização percutânea usando o sistema de implante Longitude da Medtronic e a navegação O-arm. Isso resultou em menos danos aos tecidos moles e um risco potencialmente menor de problemas de cicatrização de feridas. O uso desse sistema permite a orientação de navegação para a inserção do parafuso; isso é útil em casos percutâneos, pois os métodos tradicionais exigem muita fluoroscopia, o que aumenta a exposição à radiação da equipe da sala de cirurgia e dos cirurgiões. Com a navegação, não há exposição significativa à radiação para a equipe cirúrgica.

Corpectomia torácica e estabilização anterior (T7-T9) para hemangioma agressivo – Legado Anterior Medtronic

Correção de escoliose posterior navegada para escoliose idiopática do adolescente usando o sistema Solera da Medtronic

Descompressão da coluna lombar na linha média (para estenose espinhal)

Descompressão e fusão cervical posterior usando o instrumental DePuy Mountaineer

Laminectomia cervical e ressecção de tumor na medula espinhal

Microdiscectomia lombar para síndrome da cauda equina

Autor: Mr Stephen Morris FRCS (Tr & Orth).

Instituição: Avon Orthopaedic Centre, Southmead Hospital, Bristol

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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