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As fraturas pélvicas ocorrem em dois grupos principais, os jovens e os idosos. O subgrupo mais jovem é formado principalmente por pacientes do sexo masculino que sofreram acidentes de alta energia e que têm boa qualidade óssea. Essas fraturas são descritas com precisão pelo sistema de classificação AO. O segundo subgrupo é composto por pacientes mais velhos que sofreram traumas de baixa energia e que têm qualidade óssea ruim. Essas fraturas osteoporóticas da pelve estão aumentando em frequência com o envelhecimento da população e, apesar de compartilharem os padrões de fratura com o grupo de alta energia, são consideradas distintamente como Fraturas por Fragilidade da Pelve (FFP), em termos de tratamento.
Em pacientes politraumatizados jovens do sexo masculino, uma diástase sacroilíaca indica um padrão de fratura mais complexo e menos estável, ao passo que sua presença em uma lesão de FFP implica em um grande rompimento do tecido mole e o deslocamento da fratura nesses pacientes é mínimo. Além disso, a instabilidade hemodinâmica é improvável em fraturas FFP, portanto, o principal objetivo terapêutico para esse tipo de fratura é o controle da dor e a mobilização precoce.
Esta técnica cirúrgica da OrthOracle descreve em detalhes a fixação de uma fratura por fragilidade clássica da pelve (FFP) usando o sistema de navegação 3D da Brainlab.
A terapia conservadora pode ser uma opção para pacientes com FFPs que não sofrem de dor significativa durante a mobilização precoce. Portanto, uma tentativa de medicação para dor e mobilização assistida é uma opção inicial razoável em muitas Fraturas por Fragilidade da Pelve (FFP). Entretanto, se isso não permitir uma mobilização segura e eficaz, a fixação cirúrgica precoce é indicada. Minha preferência é usar uma abordagem minimamente invasiva, que reduz a perda de sangue e as complicações dos tecidos moles, especialmente em situações que não exigem manobras de redução extensas.
A terapia cirúrgica clássica para fraturas não deslocadas é a inserção de parafusos sacroilíacos, que é guiada por projeções de imagens fluoroscópicas da pelve na entrada, saída e lateral verdadeira, e a colocação exata desses parafusos depende da posição anatômica da lesão. No caso de uma ruptura da articulação sacroilíaca, um parafuso de compressão parcialmente rosqueado é usado perpendicularmente à linha da articulação, enquanto as fraturas transforaminais são estabilizadas com parafusos totalmente rosqueados. No entanto, nem todos os padrões de fratura podem ser tratados com técnicas minimamente invasivas. As fraturas de alta energia também podem exigir placas posteriores e uma luxação sacroilíaca geralmente exige redução aberta por uma abordagem anterior, mas apresenta um alto risco de complicações neurovasculares, incluindo lesões do plexo pré-sacral.
Essa técnica clássica minimamente invasiva usa imagens fluorscópicas convencionais, onde fica claro que o sucesso da fixação e a frequência das principais complicações são amplamente determinados pela qualidade da visualização. Em muitos pacientes, a fluroscopia funciona bem, mas há desafios técnicos reais para a visualização impostos por pacientes muito obesos e por idosos com osso osteoporótico, o que torna a identificação dos principais pontos de referência óssea muito desafiadora (se não impossível). Nesses casos, especialmente uma técnica navegada usando instrumentos guiados em 3D supera as limitações da intensificação tradicional da imagem, embora, é claro, a navegação possa ser usada em todos os casos, se o senhor preferir.
Minha preferência é usar o sistema de navegação da Brainlab, em combinação com um scanner Siemens Cios 3D na mesa. O fluxo de trabalho é bastante simples: primeiro, inserimos uma ferramenta de referência na espinha ilíaca anterior contralateral, depois referenciamos todos os instrumentos e, em seguida, realizamos uma digitalização 3D da região de interesse, neste caso, a articulação sacroilíaca. Em seguida, se necessário, realizamos a redução e a fixação transitória usando um fio K de 2,5 mm e, em seguida, fazemos uma nova digitalização. Se tudo parecer bem reduzido, perfuramos o parafuso usando a ferramenta de guia de perfuração de navegação que mostra a trajetória calculada dentro do corpo da S1. A broca é deixada no local para realizar vistas convencionais de entrada/saída que verificam sua posição, seguidas de uma inserção de parafuso canulado, controlada novamente usando vistas de entrada/saída e aumentada com cimento PMMA. Suero et al publicaram um estudo cadavérico em Injury em 2021, no qual demonstraram que um único parafuso SI aumentado com PMMA tem estabilidade biomecânica semelhante a dois parafusos S1/2 não aumentados. Levando em conta o risco de lesão neuro-foraminal com cada parafuso sacral usado, isso demonstra o valor de se conseguir uma fixação cirúrgica adequada com um único parafuso aumentado com cimento em cada lado, em vez de dois.
Os leitores da OrthOracle também acharão interessantes as seguintes técnicas cirúrgicas pélvicas e navegadas associadas:
Fusão da articulação sacro-ilíaca, técnica minimamente invasiva com implante iFuse.
Substituição total do quadril: Fêmur Trident Accolade primeiro e acetábulo Trident assistidos por robô Stryker Mako (Stryker)
Substituição total do joelho: TKR de retenção de cruzado assistido por robô Mako Triathlon (STRYKER)
Substituição total do joelho: Substituição de cruzado robótico MAKO Triathlon
Substituição total do quadril: Robótica Stryker MAKO assistida com implantes Accolade II e Tritanium.
Mears SC: Outcomes of displaced and nondisplaced pelvic and sacral fractures in elderly adults (Resultados de fraturas pélvicas e sacrais deslocadas e não deslocadas em adultos idosos). J Am Geriatr Soc 2011, 59
Hopf JC: Percutaneous iliosacral screw fixation after osteoporotic posterior ring fracture of the pelvic reduces pain significantly in elderly patients. Injury, 2015, 46, 1631
Autor: Professor Peter Biberthaler MD.
Instituição: Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munich, Germany.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
Nos EUA, entre em contato com: fda.gov
No Reino Unido, entre em contato com: gov.uk
Na UE, entre em contato com: ema.europa.eu
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