Osteotomia supra-maleolar da tíbia distal: Cunha de fechamento medial, reparo do ligamento deltoide e artroscopia do tornozelo
Visão geral
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A artrite do tornozelo na maioria dos pacientes é pós-traumática, seja como resultado de fratura intra-articular do tornozelo, lesão osteocondral, desalinhamento da tíbia após a fratura, lesões ligamentares, incluindo os ligamentos colaterais lateral e medial e, menos comumente, instabilidade sindesmótica significativa. Além das artrites inflamatórias, o trauma é o principal motivo para o desenvolvimento da osteoartrite do tornozelo. Causas mais raras são secundárias a episódios anteriores de necrose avascular, sepse ou condrólise. A artrite idiopática do tornozelo ocorre (quando não é possível identificar uma causa específica), mas é muito mais rara do que no joelho ou no quadril, onde é o grupo mais comum.
A artrodese do tornozelo tem sido a base do tratamento para muitas dessas condições quando elas se tornam suficientemente sintomáticas e as medidas conservadoras falham. No entanto, há mais de duas décadas, reconheceu-se que a artrite assimétrica (artrite não-concêntrica) era uma entidade significativa em pacientes com deformidade supramaleolar extra-articular que resultava em desalinhamento do eixo de sustentação de peso ou com instabilidade ligamentar que levava ao mau posicionamento do tálus dentro da órbita do tornozelo. O último grupo de pacientes geralmente apresentava desalinhamento rotacional do tálus dentro da órbita, devido à subluxação rotacional causada por uma deficiência ligamentar significativa no aspecto medial ou lateral. Assim, por exemplo, a deficiência do ligamento medial (deficiência do deltoide) resulta em uma deformidade em valgo de rotação externa, com o tálus nessa orientação anormal dentro da órbita do tornozelo. Isso, com o passar do tempo, resulta em artrite assimétrica da parte lateral da articulação do tornozelo, incluindo a goteira lateral. Da mesma forma, os pacientes com deficiência do ligamento lateral geralmente apresentam deformidades em varo assimétricas, incluindo a goteira medial, com a rotação interna também formando um componente.
A osteotomia supramaleolar é uma técnica cirúrgica que poupa a articulação para o tratamento da artrite precoce sintomática assimétrica do tornozelo. Nos últimos anos, cirurgiões como Hintermann, Takakura e Myerson ampliaram a técnica e as indicações da osteotomia supramaleolar para tratar a artrite assimétrica da articulação do tornozelo. Foram encontradas dificuldades significativas nas indicações para esse procedimento e o uso de procedimentos adicionais continua a ser pesquisado, pois, até o momento, eles ainda parecem ser um tanto arbitrários. Estão sendo feitas tentativas para diferenciar os tipos de artrite assimétrica em várias subseções e, com base nessas subdivisões, várias classificações foram propostas. Esses grupos são usados para determinar a escolha do procedimento, além de identificar possíveis preditores negativos do resultado dessa operação.
Além disso, as deformidades subjacentes adicionais do pé, a gravidade da deformidade, a dificuldade de mapear com precisão a deformidade e, em particular, o componente rotacional da deformidade, causaram algumas preocupações quanto à utilização desse procedimento para o tratamento de alterações artríticas precoces e de médio alcance, que ocorrem no tornozelo de forma assimétrica. Por fim, o limite até o qual a osteotomia supramaleolar pode ser usada com resultados previsíveis, como uma opção de tratamento que fica entre a artrodese do tornozelo e a substituição total do tornozelo, não foi claramente estabelecido, o que enfatiza a importância da educação e do envolvimento do paciente no processo de tomada de decisão.
Uma osteotomia de cunha de fechamento medial é utilizada em pacientes com artrite valgizante assimétrica do tornozelo. Isso pode ter um componente de deformidade de rotação externa e é classicamente causado por deficiência do ligamento deltoide, resultando nessa deformidade.
O eixo resultante da transferência de carga através do pé e do tornozelo para a tíbia é, portanto, lateralizado como resultado da deformidade, onde o retropé está agora em valgo como consequência do desgaste assimétrico nos aspectos lateral e posterior da articulação. Isso geralmente resulta em sintomas dolorosos no aspecto lateral do tornozelo de forma seletiva. A cartilagem medial do tornozelo é frequentemente observada como normal na ressonância magnética ou na artroscopia. Isso ocorre como consequência de uma transferência muito baixa através da parte medial da superfície articular do tálus e da tíbia. Com o passar do tempo, à medida que essa deformidade piora e há um eventual contato entre os ossos, é comum que a costura do tálus comece a sofrer erosão na superfície articular da tíbia e nas regiões subcondrais do osso, resultando em deficiência óssea lateral. Isso tornaria o tornozelo relativamente inadequado para uma osteotomia supramaleolar, pois esse procedimento não trata da perda óssea lateral associada a uma deformidade progressiva dessa natureza.
A osteotomia supramaleolar, portanto, é um método pelo qual o acesso da transferência baixa é centralizado e, muitas vezes, medializado pela excisão de uma cunha medial que gira o pé traseiro em uma posição neutra. Isso tem o efeito resultante de aumentar a carga sobre a cartilagem normal no lado medial da articulação e diminuir as tensões que passam pelo aspecto deficiente da cartilagem do tornozelo no lado lateral. Além disso, ele também desrota o tálus e o inverte com o reparo adequado do ligamento, diminuindo assim o contato entre a superfície lateral do tálus e a superfície articular do maléolo lateral, diminuindo assim as tensões dolorosas que provavelmente passarão por essa região na posição deformada.
Deve-se entender que há limitações para o que esse procedimento pode alcançar e, em geral, é necessária uma combinação de procedimentos com reparo do ligamento e excisão da cunha para obter os melhores resultados. Os efeitos a longo prazo dessa osteotomia ainda estão sendo estudados e não há publicações importantes que sugiram que essa operação possa de fato reverter o processo de artrite degenerativa progressiva após o realinhamento do tornozelo. Entretanto, o conhecimento adquirido com as osteotomias da tíbia alta, que são muito mais comumente usadas no tratamento da artrite unicompartimental do joelho, sugere que o realinhamento do tornozelo pode ter resultados semelhantes, desde que não haja defeito ósseo.
Nesse caso específico, foram realizados os três procedimentos de artroscopia e microfratura, osteotomia supramaleolar da cunha de fechamento medial e reconstrução do deltoide medial. A microfratura artroscópica foi feita para estimular a cobertura fibrocartilaginosa do aspecto lateral do tálus, com a esperança de produzir congruência secundária, e a reconstrução do deltoide proporcionou a estabilidade rotacional necessária ao tornozelo, para evitar que ele retornasse à sua posição de valgo rotacionado externamente.
Em minha experiência com cerca de uma dúzia de casos nos últimos 10 anos, constatei que mais de 80% dos pacientes ficaram muito satisfeitos com o resultado do procedimento, tanto em termos de alívio da dor quanto em relação à melhoria funcional que essa operação ou combinação de operações parece alcançar. Cerca de 20% desses pacientes acabaram sendo submetidos a uma substituição ou fusão do tornozelo. A osteotomia supramaleolar também pode ser considerada uma solução atraente a longo prazo, prolongando a vida funcional desses tornozelos e facilitando muito a fusão ou a substituição do tornozelo, já que os tornozelos estão bem alinhados para esses procedimentos como resultado da osteotomia supramaleolar.
A placa que usei nessa operação é a placa H da Arthrex sem cunha. Elas são geralmente usadas para alongamento da coluna lateral, fusões calcâneo-cuboides e outros procedimentos que se beneficiam de opções de parafusos de baixo perfil, compressão e travamento. A placa é de baixo perfil, pode ser contornada e pode ser usada tanto no modo estático quanto no modo de compressão. Elas são fornecidas em inclinações à esquerda e à direita, com os orifícios internos sendo orifícios de compressão e os externos sendo orifícios de travamento (ângulos de travamento fixos e variáveis). A opção de compressão é utilizada por meio de perfuração excêntrica nos furos de compressão.
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Osteotomia supra-maleolar da tíbia distal: Cunha de abertura medial com placa Arthrex.
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Artrodese (fusão) do tornozelo: Abordagem trans-fibular
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Autor: Kartik Hariharan FRCS.
Instituição: Aneuran Bevan University Health Board, Wales.
Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.
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