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Chondrale und osteochondrale Verletzungen sind weit verbreitet. Sie betreffen in der Regel junge, sportliche Menschen und können zu Schmerzen, mechanischen Symptomen und Funktionseinschränkungen führen. Längerfristig verliert der Gelenkknorpel wahrscheinlich seine Fähigkeit, sich an wiederkehrende Belastungen anzupassen, und es kommt zur Arthrose.

Gelenkknorpel ist eine dünne Schicht aus hochspezialisiertem Bindegewebe mit komplexen viskoelastischen Eigenschaften. Er ist hypozellulär, avaskulär und aneural mit begrenzter intrinsischer Heilungsfähigkeit. Er bietet eine glatte, geschmierte Oberfläche für die Artikulation und erleichtert die Übertragung von Belastungen auf den darunter liegenden subchondralen Knochen.

Es wird vermutet, dass die Avaskularität die Infiltration von Vorläuferzellen einschränkt, die für die Knorpelregeneration notwendig sind. Eine adäquate Behandlung osteochondraler Defekte (OCDs) ist daher unerlässlich, um einen fortschreitenden Gewebeverlust und letztlich eine degenerative Gelenkerkrankung zu verhindern.

Osteochondrale Läsionen des Knies können auf ein Trauma oder eine Osteochondritis dissecans zurückzuführen sein. Traumatische Verletzungen können als ein Spektrum von Erkrankungen betrachtet werden, das von einer leichten Knochenprellung über eine fokale chondrale Läsion bis hin zu einer osteochondralen Fraktur reicht. Osteochondritis dissecans ist ein nicht unähnliches Phänomen, das durch eine Ablösung eines osteochondralen Fragments von der Gelenkoberfläche gekennzeichnet ist. Etwa 75% der Fälle treten bei 10-20-Jährigen auf, und sie sind bei Männern doppelt so häufig wie bei Frauen. In 70% der Fälle ist das Knie betroffen und in 75% dieser Fälle ist der mediale Femurkondylus betroffen. Die Ätiologie der Osteochonditis dissecans ist unklar und wahrscheinlich multifaktoriell bedingt: Ein indirektes oder wiederholtes Mikrotrauma ist die wahrscheinlichste Ursache, wobei anhaltende Mikrobelastungen während des Wachstums des Knochens die Blutversorgung der Kapsel unterbrechen und zu einem subchondralen Knocheninfarkt führen.

Das Ziel der Behandlung sowohl einer osteochondralen Verletzung als auch einer Osteochondritis dissecans ist der Erhalt des nativen hyalinen Gelenkknorpels und die Förderung der Heilung der osteochondralen Schicht und des subchondralen Knochens. Dies lässt sich am besten durch anatomische Reposition und interne Fixierung erreichen, wenn die Verletzung relativ akut ist und/oder ein Heilungspotenzial hat. Wenn dies nicht möglich ist oder die Fixierung fehlgeschlagen ist, besteht die Hauptstütze der Behandlung entweder in einer Form der Knochenmarkstimulation in dem Bemühen, mesenchymale Stammzellen zu rekrutieren und eine fibrokartilaginäre Reparatur zu erreichen, oder in einer Knorpeltransplantation in der Hoffnung, neuen hyalinartigen Knorpel zu bilden.

Osteochondrale Fragmente, Lappen oder Transplantate mit ausreichendem Knochenangebot sind ideal für die Fixierung mit Kompressionsschrauben. Bei dem häufigeren medialen Femurkondylusdefekt kann dies arthroskopisch über ein laterales Portal zur Visualisierung und das mediale Portal zur Platzierung der Hardware erfolgen. Der Eingriff kann auch über einen mini-offenen Zugang (wie in diesem Fall) durchgeführt werden, der eine bessere Visualisierung und Präparation des Fragments ermöglicht.

In Fällen, in denen die Läsion ein in situ Fragment aufweist, muss die osteochondrale Läsion auf ihre Stabilität hin überprüft werden. Der periphere Rand der Läsion muss mit einer 5-mm-Arthroskopiesonde belastet werden. Wenn der periphere Rand eine drohende Instabilität aufweist (d.h. ein Knorpelriss oder ein Bruch an der Peripherie), aber die Knorpelläsion nicht von der Basis/dem Krater aus aufklappbar ist, können diese Läsionen in situ fixiert werden. Instabile Läsionen, bei denen sich das osteochondrale Fragment aufklappen und der darunter liegende subchondrale Knochen sichtbar machen lässt, oder bei denen sich ein loses Fragment von seiner Basis gelöst hat, erfordern eine Präparation des Knochens an der Basis der Läsion, um ein blutendes Spongiosabett freizulegen. Dies kann mit Fräsern, Osteotomen, Chondro Picks, Küretten oder einem 2 mm Bohrer erfolgen.

Die in diesem Fall verwendeten Arthrex Bio-Kompressionsschrauben sind mit einer abgestuften Steigung und einem Konus versehen, wodurch die beiden Fragmente mit einem einfachen Instrumentarium zusammengeführt werden. Sie bestehen aus festem, verbessertem PLLA (Poly-L-Milchsäure), das im Laufe der Zeit absorbiert wird, ohne während der Heilungsphase an Festigkeit zu verlieren. Ich bevorzuge das Arthrex-Kit, da es über eine einfache Instrumentierung verfügt, eine gute Kompression bietet und die Fixierung bei Bedarf durch Darts oder andere Fixierungsvorrichtungen desselben Herstellers ergänzt werden kann.

Bei anatomischer Reposition und zufriedenstellender Fixierung sollten die meisten Patienten eine normale Funktion erwarten und weitgehend asymptomatisch bleiben. Es gibt eine Reihe von Studien, die dies mittelfristig (5 bis 10 Jahre) bestätigen. Längerfristig gibt es jedoch nur eine Handvoll Studien in der Literatur, aber die meisten deuten auf ein gutes Ergebnis hin, unabhängig von der Skelettreife, der Größe und dem Schweregrad der OCD-Läsion, wenn die Fixierung anatomisch ist und die Heilung stattgefunden hat.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden damit verbundenen Anweisungstechniken von Interesse finden:

Entnahme und Transplantation von Stammzellen bei osteochondralen Defekten im Knie (Synergy Medical technologies)

Chondrale Läsion der Trochlea femoralis: Chondrogid-Membran (Geistlich pharma) für die chondrale Regeneration.

Medialer Femurkondylus, fokale Oberflächenbehandlung mit HemiCAP (Arthrosurface)

Entnahme und Transplantation von Stammzellen bei osteochondralen Defekten im Knie (Synergy Medical technologies)

HAMIC und mediale Malleolar-Osteotomie für Osteochondrale Defekte am Talus, unter Verwendung von Chondrotissue von Biofuse.

Osteochondrale Transplantation des Sprungbeins (OATS-Verfahren)

Autor: James Donaldson FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Royal national orthopaedic hospital, Stanmore, London, UK.

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