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Fratura do calcâneo: Fusão subtalar artroscópica primária

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O tratamento ideal das fraturas do calcâneo permanece indefinido. Em geral, são lesões graves que causam incapacidade em longo prazo. As evidências para a reconstrução e fixação cirúrgica estão certamente crescendo, mas ainda não há um benefício definitivo com a cirurgia para a maioria das fraturas.

A classificação de Sanders é a mais comumente usada e é prognóstica – a classificação depende da lesão da faceta posterior da articulação subtalar. Ela classifica de acordo com o número de fragmentos articulares deslocados no corte coronal mais largo da TC: Fratura deslocada de duas partes da faceta posterior (Tipo 2), três partes (Tipo 3) ou cominuição mais grave (Tipo 4). (Há uma subclassificação (A,B,C) que depende da posição medial/lateral da fratura – ela não é prognóstica e raramente é usada).

1. Sanders R, Fortin P, DiPasquale T, Walling A. Tratamento cirúrgico em 120 fraturas intra-articulares deslocadas do calcâneo. Resultados usando uma classificação prognóstica de tomografia computadorizada. Clin Orthop Relat Res. 1993

Mais recentemente, o estudo HEFT no Reino Unido relatou os resultados da cirurgia em comparação com o tratamento conservador. O artigo tinha algumas falhas graves e algumas conclusões muito enganosas, pois a maioria das fraturas graves foi excluída do estudo! Dessa forma, ele realmente comparou apenas fraturas minimamente deslocadas. Vale a pena ler a revisão e a crítica desse artigo feita por Chris Pearce no BJJ.

2. Pearce CJ, Wong KL, Calder JD. Calcaneal fractures: selection bias is key (Fraturas do calcâneo: o viés de seleção é fundamental). Bone Joint J. 2015

A abordagem cirúrgica tradicional baseia-se em uma longa incisão lateral em forma de L, com exposição de todo o lado lateral do calcâneo e da articulação subtalar. Isso permitiu a remoção dos fragmentos da articulação lateral para expor as superfícies articulares mediais, com a reconstrução começando no lado medial e aumentando lateralmente para obter uma redução o mais anatômica possível. A exposição da pele é baseada no suprimento de sangue da artéria calcânea lateral, um ramo da artéria peroneal. Apesar disso, as taxas de complicações da ferida são altas, na ordem de 25% ou mais, com um risco de aproximadamente 8-10% de infecção profunda. Isso continua sendo uma preocupação e um forte motivo para tratar os casos de forma não cirúrgica.

Mais recentemente, as abordagens “minimamente invasivas” se tornaram populares, especialmente a abordagem do seio do tarso. Trata-se de uma incisão muito menor, baseada no nível da articulação subtalar. Há muito menos trauma nos tecidos moles, mas com uma exposição limitada das superfícies articulares. As complicações da ferida ainda são significativas, entre 10 e 15%.

As técnicas artroscópicas também foram relatadas – há poucos relatos publicados, mas há uma redução significativa nas complicações da ferida e nas taxas de infecção. A técnica é desafiadora e há mais artigos sendo publicados sobre ela, com taxas de complicações consistentemente melhores. Tenho usado essa técnica desde 2007 para a maioria das fraturas de calcâneo (Tipo 2 e Tipo 3) e agora uso a artroscopia para tratar as fraturas mais graves com fusão artroscópica primária.

3. Pastides PS, Milnes L, Rosenfeld PF. Percutaneous Arthroscopic Calcaneal Osteosynthesis: A Minimally Invasive Technique for Displaced Intra-Articular Calcaneal Fractures (Uma técnica minimamente invasiva para fraturas intra-articulares deslocadas do calcâneo). J Foot Ankle Surg. 2015

Apesar desses avanços, os resultados funcionais após a fixação do calcâneo ainda são medíocres, com rigidez articular e dor ainda significativas. Isso se apresenta como dor contínua no retropé lateral, na região subfibular, com rigidez e rigidez (embora a rigidez raramente seja incapacitante por si só). Certamente, é comum a necessidade de injeções de esteroides na articulação subtalar para o alívio da dor e, em casos mais graves, uma nova cirurgia para fundir a articulação subtalar. A fusão posterior é mais comum com o aumento da gravidade da fratura (20% nas fraturas do Tipo 2 e 45% nas do Tipo 3).

4. Sanders R, Vaupel ZM, Erdogan M, Downes K. Operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: long-term (10-20 Years) results in 108 fractures using a prognostic CT classification. J Orthop Trauma. 2014

Atualmente, a opinião consensual é que as fraturas deslocadas em duas partes devem se sair bem com a redução e a fixação interna, com perspectivas razoáveis em longo prazo. Os resultados após fraturas deslocadas em 3 partes ainda são ruins e há poucas evidências que demonstrem que elas são muito melhores do que o tratamento conservador. Para fraturas cominutivas mais graves, as evidências são contrárias à redução aberta, sendo recomendada a fusão primária da articulação subtalar – o objetivo aqui é, obviamente, enrijecer a articulação permanentemente, mas minimizar qualquer incapacidade de longo prazo decorrente da artrite.

5. Buckley R, Tough S, McCormack R, Pate G, Leighton R, Petrie D, Galpin R. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial. J Bone Joint Surg Am. 2002

Tendo tratado as fraturas do calcâneo por via artroscópica há muitos anos, tenho usado a artrodese artroscópica primária para as fraturas mais complexas de 3 ou 4 partes. Neste caso, o paciente tem uma fratura articular deslocada, afetando a articulação subtalar posterior. Há depressão da articulação com cominuição e impactação incomum também – não é uma fratura clássica de 3 ou 4 partes, mas é definitivamente pior do que 2 partes. O objetivo do paciente é continuar jogando futebol amador e, como tal, aconselhei uma fusão subtalar artroscópica primária como a melhor maneira de conseguir isso.

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Autor: Peter Rosenfeld FRCS(Tr & Orth)

Instituição: St Marys Hospital & The Fortius clinic, London, UK.

Os médicos devem buscar esclarecimentos sobre se qualquer implante demonstrado está licenciado para uso em seu próprio país.

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