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Balancierter Kabeltransport (unter Verwendung des Ilizarov-Rahmens von Smith und Nephew) bei großem, segmentalem Knochenverlust im Schienbein

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Kritische Knochendefekte treten bei etwa 10% der offenen Schienbeinfrakturen auf. Sie treten häufiger bei jungen Männern auf und betreffen meist die Tibia. Ein segmentaler Defekt liegt vor, wenn der gesamte Umfang des Knochens verloren ist. Diese Defekte können nach der Größe des fehlenden Segments klassifiziert werden: in Defekte unter 2 cm, die oft mit einer Änderung des Schuhwerks behandelt werden können, nachdem die Fraktur standardmäßig versorgt wurde, in Defekte zwischen 2 cm und 5 cm, für die es eine Reihe verschiedener Optionen gibt, und in massive Defekte über 5 cm, bei denen der Knochentransport die häufigste Behandlungsoption bleibt.

Die Behandlung schwerer offener Frakturen mit Knochenverlust kann eine große Herausforderung darstellen. In den meisten Fällen kann eine erfolgreiche Rettung der Gliedmaßen erreicht werden, aber Komplikationen wie Nichtverheilung oder tiefe Infektionen sind keine Seltenheit. Die LEAP-Studie zeigte eine ähnlich hohe Rate an langfristigen Funktionseinbußen nach schweren Extremitätenverletzungen, die entweder mit einer Rettung der Gliedmaßen oder einer Amputation behandelt wurden. Wahrscheinlich ist es auch so, dass die Ergebnisse nach einer Amputation besser sind, wenn diese primär durchgeführt wird und nicht als Rettung nach einer fehlgeschlagenen Gliedmaßenrekonstruktion.

Zu den Behandlungsmöglichkeiten für segmentale Knochendefekte an der unteren Extremität gehören die Verkürzung der Gliedmaßen bei kleineren Defekten und die Masquelet-Technik (oder massive Knochentransplantation). Vaskularisierte Knochentransplantate sind zwar in der oberen Extremität nützlich, haben aber in der unteren Extremität Probleme mit Frakturen und Nichtverwachsungen und werden daher seltener für massive Knochendefekte verwendet. In jüngster Zeit ist das Interesse an der Verwendung von gedruckten 3D-Käfigen zur Herstellung maßgeschneiderter Implantate für die Behandlung von Knochendefekten gestiegen und die ersten Ergebnisse sind vielversprechend.

Der Goldstandard für segmentale Defekte in den unteren Gliedmaßen ist nach wie vor die Distraktionsosteogenese, wie sie ursprünglich von Ilizarov beschrieben wurde. Die Distraktionsosteogenese beruht auf der Art und Weise, wie sich reifender Kallus unter einer Zug- und Druckbelastung verhält. Es wird ein stabiles mechanisches Umfeld geschaffen, meist unter Verwendung eines Ringfixateurs. Anschließend wird eine Kortikotomie durchgeführt, idealerweise im metaphysären Segment des Knochens. Nach einer Latenzphase von typischerweise etwa 7 Tagen wird dann eine Distraktion über die Kortikotomie durchgeführt, normalerweise mit einer Rate von 1 mm pro Tag in schrittweisen Anpassungen.

Obwohl Ringfixateure einen zuverlässigen Knochentransport und die Behandlung von Knochendefekten ermöglichen, kann ihre Verwendung für die Patienten mühsam sein, insbesondere aufgrund der langen Verweildauer im Fixateur (ein 5 cm großer Defekt braucht 10 Monate, um zu wachsen) und auch aufgrund von Weichteilproblemen der Ringe, die das Transportsegment verschieben, wenn die Drähte oder Stifte, die die Knochenringe transfixieren, sich durch die Weichteile bewegen.

Aufgrund dieser praktischen Probleme mit Ringfixateuren hat sich in den letzten Jahren auch das Konzept der Kabeltransporter zunehmend durchgesetzt. Damit können große segmentale Defekte innerhalb eines Ringfixateurs behandelt werden, ohne dass Drähte oder Stifte durch die Haut gezogen werden müssen. Dazu wird ein Kabel verwendet, das an einem Flaschenzug befestigt ist und das Knochensegment schrittweise transportiert. Dies hat viele Vorteile, unter anderem eine viel einfachere Methode zur Durchführung des Transports, die für den Patienten leichter zu tolerieren ist und weniger Weichteilkomplikationen mit sich bringt. Außerdem besteht die Möglichkeit, den Ringfixateur, falls gewünscht, nach Abschluss der Transportphase in eine interne Fixierung umzuwandeln und so die Zeit des Patienten in einem Rahmen zu verkürzen.

OrthOracle-Leser werden auch die folgenden damit verbundenen Anweisungstechniken von Interesse finden:

Taylor Spatial Frame (Smith und Nephew). Einführung in die Hardware, die Anwendung des Rahmens und die Verwendung der Software zur Deformitätenkorrektur.

Korrektur einer Tibiafraktur mit dem Taylor Spatial Frame (Smith and Nephew)

Tibiaschaftfraktur: Fixierung mit einem Taylor Spatial Frame (TSF) zirkulären externen Fixateur (Smith and Nephew)

Minimalinvasive distale Tibiaosteotomie und Korrektur der Deformität mit dem Taylor Spatial Frame

Femurschaftfraktur: Offener Knochendefekt an der Femurfraktur, versorgt mit dem Precice Knochentransportnagel (Nuvasive)

Femurschaftfraktur: Fassier-Duval Teleskop-IM-System für Osteogenesis imperfecta

Interkaläre Humerus-Exzision und Allograft-Rekonstruktion mit vaskularisierter Fibula (Capanna-Technik)

Autor: Paul Fenton FRCS (Tr & Orth)

Einrichtung: The Queen Elizabeth Hospital, Birmingham, UK.

Clinicians should seek clarification on whether any implant demonstrated is licensed for use in their own country.

In the USA contact: fda.gov
In the UK contact: gov.uk
In the EU contact: ema.europa.eu

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